پایان نامه مشکلات پیاده سازی عملیات بودجه بندی بانکهای استان و ا

 

  پایان نامه مشکلات پیاده سازی عملیات بودجه بندی بانکهای استان و ارائه راهکارهای مناسب تحت فایل ورد (word) دارای 131 صفحه می باشد و دارای تنظیمات و فهرست کامل در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد پایان نامه مشکلات پیاده سازی عملیات بودجه بندی بانکهای استان و ارائه راهکارهای مناسب تحت فایل ورد (word)   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : توضیحات زیر بخشی از متن اصلی می باشد که بدون قالب و فرمت بندی کپی شده است

 

بخشی از فهرست مطالب پروژه پایان نامه مشکلات پیاده سازی عملیات بودجه بندی بانکهای استان و ارائه راهکارهای مناسب تحت فایل ورد (word)

پیشگفتار  
فصل اول:کلیات تحقیق  
1-1 مقدمه   
1-2 بیان مسئله  
1-3ضروریت و اهمیت تحقیق  
1-4اهداف تحقیق  
1-5فرضیه های تحقیق  
1-6متغیرهای تحقیق  
1-7روش تحقیق  
1-8ابزار گردآوری داده های تحقیق  
1-9جامعه آماری و نمونه گیری  
1-10روش تجزیه و تحلیل داده ها  
1-11قلمرو تحقیق  
1-12تعاریف عملیاتی  
1-13محدودیتهای تحقیق  
1-14جمع‌بندی و نتیجه‌گیری  

فصل دوم:پیشینه تحقیق  
2-1 مقدمه   
2-2بودجه بندی و انواع روشهای بودجه بندی  
2-2-1-تعاریف بودجه  
2-2-2-مقاصد بودجه بندی  
2-2-3-وظایف بودجه بندی  
2-2-4-روشهای بودجه بندی  
2-2-5-اساس بودجه بندی عملیاتی   
2-2-6-تفاوت بین بودجه برنامه ای و عملیاتی  
2-2-7-معایب و مزایای روش بودجه عملیاتی و سنتی   
2-3 عوامل بودجه بندی  
2-3-1-عوامل محیطی  
2-3-2-عوامل فنی-فرایندی  
2-3-3-عوامل انسانی  
2-4مبانی نظری بودجه عملیاتی  
2-4-1-طرز تنظیم بودجه عملیاتی  
2-4-2-چرا بودجه عملیاتی  
2-4-3-بازدهی بودجه بندی عملیاتی  
2-4-4-تجربه برخی از کشورها در اجرای نظام بودجه ریزی عملیاتی   
2-4-4-1-کانادا  
2-4-4-2-انگلیس  
2-4-4-3-امریکا  
2-4-4-4-ایرلند  
2-4-4-5  هلند  
2-4-5-مزایای بودجه بندی عملیاتی  
2-4-6-بودجه بندی عملیاتی در بنگاههای فدرال  
2-4-7-تجربیات بودجه بندی عملیاتی در کالیفرنیا  
2-4-8-تحقیقات انجام شده در ایران وخارج   
2-5 نتایج و جمع‌بندی     

فصل سوم: روش تحقیق  
3-1مقدمه  
3-2روش تحقیق  
3-3اهداف تحقیق  
3-4فرضیه های تحقیق  
3-5متغیرهای تحقیق  
3-6جامعه آماری  
3-7 نمونه‌گیری  
3-8روش گردآوری اطلاعات  
3-9روایی  
3-10پایایی  
3-11- روش آزمون فرضیه ها  
3-12 خلاصه و جمع‌بندی   
فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده ها   
4-1 مقدمه   
4-2نتایج توصیفی سؤالات عمومی پرسشنامه  
4-3-نتایج تجزیه و تحلیل آزمون فرضیه اصلی  
4-4- نتایج تجزیه و تحلیل آزمون فرضیه فرعی اول  
4-5-نتایج تجزیه و تحلیل آزمون فرضیه فرعی دوم  
4-6- نتایج تجزیه و تحلیل آزمون فرضیه فرعی سوم  
4-7 نتیجه فصل   
فصل پنجم:نتیجه گیری و پیشنهادات  
5-1نتیجه گیری کلی  
5-2پیشنهادها  
منابع

بخشی از منابع و مراجع پروژه پایان نامه مشکلات پیاده سازی عملیات بودجه بندی بانکهای استان و ارائه راهکارهای مناسب تحت فایل ورد (word)

منابع فارسی:

1ـ متزبوری، ح. ، 1375، حسابداری صنعتی ، مؤسسه حسابرسی سازمان صنایع ملی ، ج دوم ، ص142

2ـ سجادی نژاد، ح. ، 1379، حسابداری صنعتی و کاربرد آن در مدیریت، نشر پیشبرد، ص166

3ـ عالی‌ور، ح. ، 1381، حسابداری مالی، مرکز تحقیقات حسابداری و حسابرسی، ص143

4ـ پناهی، ع. ، 1384، بودجه ریزی عملیاتی، ص13

5ـ حافظ نیا ، م. ، 1384،  مقدمه ای بر روش تحقیق در علوم انسانی ، سمت ، ص155

6ـ انصاری، ش. ، 1384، بودجه ریزی دولتی در ایران با تأکید بر بودجه عملیاتی، انتشارات ترمه

7ـ فرزیب, ع. ، 1384، نظام نوین بودجه ریزی در ایران، کارآفرینان فرهنگ و هنر

8ـ انواری، ح. ، رستمی، ر. ، 1382، ارزیابی مدلها و روشهای سنجش و ارزشهای        سرمایه های فکری شرکتها ، بررسی های حسابداری و حسابرسی

9ـ سعیدی، ر. ، مزیدی، ع. ، 1385،  بودجه ریزی عملیاتی ( مبانی ، مفاهیم و التزامات قانونی)، انتشارات فرهنگ

 10ـ باباجانی، ج. ، 1382، تحلیل نظری پیرامون سیستم نظارت مالی کشور از منظر پاسخگوی،  انتشارات دانشگاه تهران، ص 4

 11ـ قاسمی، ع. ، 1385، بودجه سال 85 و تحولی به نام بودجه ریزی عملیاتی ، انتشارات ماهنامه نفت، ص 3

12ـ پناهی، ع. ، قاسمی، م. ، 1384، بودجه بندی عملیاتی الزامات و موانع آن در ایران، مرکز پژوهشهای مجلس

13ـ جلال آبادی، ا. ، سید نورانی، م. ، صانعی، م. ، 1381، تأثیر اصلاح طبقه بندی اقلام بودجه کشور بر بودجه بندی دانشگاههای وابسته به وزارت علوم ، تحقیقات و فناوری، ص 14

14ـ اسعدی، م. ، ابراهیمی، م. ، باباشاهی، ج. ، 1386، شناسایی موانع استقرار بودجه عملیاتی در گمرک جمهوری اسلامی ایران براساس مدل شه. کنفرانس بودجه ریزی عملیاتی

15ـ سپهردوست، ح. ، ذکوری، و. ، 1386، بررسی موانع اجرایی بودجه ریزی عملیاتی، کنفرانس بودجه‌ریزی عملیاتی، ص 16

16ـ قاسمی، ب. ، 1382، مدیریت استراتژیک، انتشارات توحید، ص 46

17ـ شیروانی ، م. ، 1377، بررسی تأثیر مشارکت در بودجه بندی بر عملکرد مدیریت در صنعت نفت ایران، پایان‌نامه کارشناسی‌ارشد، دانشگاه شهید بهشتی

18ـ محمدی، ا. ، 1381، بررسی موانع بودجه بندی استان ایلام و ارائه راهکار مناسب، پایان‌نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه تهران

19ـ سعادت، م. ، 1380، بودجه و بودجه ریزی، انتشارات وحدت

20ـ وزیری، م. ، 1382، بررسی سیستم بودجه بندی فعلی سازمان توانیر و ارائه یک مدل مناسب بودجه بندی عملیاتی برای آن، پایان‌نامه کارشناسی‌ارشد، دانشگاه تهران

 منابع انگلیسی:

1- Chod O., Consul T. , 2004, Budget Needs Assessment, Journal of Monetotry Economics, P

2- Mark B., 2003, Performance – Based Bused Budgeting Beyond Rohetoric ,World Bank, p

3- Marc R., Jim B., 2005, Does Performonce Budgeting Work, Accountiny review, p.18-

4- Robert, m., Francois m. , 2001, Examining the Prospects for Performance Budgeting in the Federal Goveernment, Journal Management

5- Tyrone, M., 2004, Output Based Badgeting the Managment of Performance, IMF

6- Gack d., 2003, Performance Budgeting Managing the Reform process , p.10-

7- Gack d., 2003, From Program to Performance Budgeting the Challenge for Emerging Morket Economies, Accounting and Business research, P.25-

8- Brech, M., 1995, The Principle and Practice of Manoyment , IMF

9- Hogh w., 1987, Budgeing and the Manerial Process,Gao, P

10- Frank. J., 2004, Application of Budgeting Methods , Accountiny review

11- Francio.y. , 2005, Planing , Prograning and Budgeting System, Sons

12- Kahneman, T. , 2005, Comprace Budyet Country Exprence, Gao

13- Laverne, M., 2005, An Examination and Analysis of the Application of Performance Based Budgeting Systems in California Urban Transit Agencies, OCED, p:21-

پیشگفتار:

     بودجه ریزی عملیاتی نوعی سیستم برنامه ریزی، بودجه ریزی و ارزیابی که بر رابطه بودجه هزینه شده و نتایج مورد انتظار تاکید می ورزد. در چارچوب بودجه ریزی عملیاتی، بخش های مختلف اداری براساس استانداردهای مشخصی تحت عنوان شاخص های عملکرد، پاسخگو هستند و مدیران در تعیین بهترین شیوه نیل به نتایج، از اختیار عمل بیشتری برخوردارند. از طرف دیگر در چارچوب چنین شیوه ای مشارکت سیاستگذاران، مدیران و حتی شهروندان در اغلب برنامه های راهبردی، اولویت های هزینه ای و ارزیابی عملکرد، صورت می گیرد. شناسایی ارتباط میان برنامه‌ریزی راهبردی و تخصیص منابع، با توجه به افق های بلند مدت، از اهداف دیگر بودجه ریزی عملیاتی تلقی می شود

    اندیشه ای که در ورای بودجه ریزی عملیاتی قراردارد این است که اگر سیاستگذاران، تصمیمات مالی را به گونه ای عینی و بر مبنای کارآیی و اثربخشی استوار سازند، آنگاه هم آنها و هم مردم
می توانند درباره عملکرد دولت قضاوت روشنتری داشته باشند. در واقع بودجه ریزی عملیاتی، با مرتبط ساختن تصمیمات بودجه ای و عملکرد دولت، پاسخگویی دولت را در مقابل قانونگذاران و مردم تقویت کند

    بطور کلی فرآیند بودجه ریزی عملیاتی در پی پاسخگویی به این پرسش هاست، جایگاه کنونی ما کجاست؟ می خواهیم کجا باشیم؟ چگونه باید به این اهداف برسیم؟ چگونه باید پیشرفت خود را بسنجیم؟

    بودجه ریزی عملیاتی از دیرباز در زمره پیشنهادات اصلاحی در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه بوده و در ایران نیز ایده عملیاتی کردن بودجه در سالهای اخیر اولین بار در بند ” ب” تبصره ” 23″ قانون بودجه 1381 کل کشور مطرح شد براساس این بند

” معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی کشور (موظف شده بود) در راستای اصلاح نظام بودجه نویسی نسبت به عملیاتی کردن بودجه، اصلاح نظام برآورد درآمدها و هزینه ها برای سال 1382 برای تمام دستگاههای اجرایی و شرکتها و سازمانهایی که شمول قوانین و مقررات عمومی بر آنها مستلزم ذکر نام است عمل نموده و توزیع اعتبارات مربوط به هزینه ها را براساس نیاز دستگاهها و فعالیتهایی که صورت می گیرد انجام دهد. “  این موضوع عیناً” در بند ” ر ” تبصره ” 1″ قانون بودجه سال 1382 و بند ” ز” تبصره ” 1″ قانون بودجه 1383 تکرار شد

    با وجود این تعاریف همچنان اجرای بودجه ریزی عملیاتی همچنان با ابهامات فراوانی همراه بوده است. این تحقیق سعی‌ می‌نماید تا موانع و مشکلات پیاده سازی بودجه ریزی عملیاتی در  بانکهای  سپه استان یزد بعنوان یکی از دستگاههای اجرایی سهیم در بودجه کل کشور را بررسی و همچنین راه حلهایی برای رفع مشکلات و تسهیل پیاده سازی بودجه ریزی عملیاتی در این سازمان و سایر سازمانهای دولتی مشابه ارائه نماید

این تحقیق از پنج فصل تشکیل شده است. فصل اول مربوط به کلیات تحقیق که در این فصل مسئله تحقیق، فرضیه‌ها، جامعه آماری، محدودیتهای تحقیق و ; ارائه شده است. فصل دوم مربوط به پیشینه تحقیق که این فصل به سه بخش مجزا تقسیم شده است. بخش اول بودجه‌بندی و روشهای بودجه‌بندی، بخش دوم عوامل مؤثر بر پیاده‌سازی بودجه‌ریزی عملیاتی و بخش سوم مربوط به سابقه کشورها در زمینه بودجه‌ریزی است. فصل سوم مربوط به روش تحقیق که روش آزمون فرضیه‌ها در این فصل به تفسیر ارائه گردیده است. فصل چهارم تجزیه و تحلیل فرضیه‌های تحقیق، که هر کدام از فرضیه‌ها به تفکیک مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است. و فصل پنجم نتیجه‌گیری و پیشنهادات مربوط به تحقیق که پیشنهادات تحقیق را به سه دسته پیشنهادات مربوط به نتیجه، پیشنهادات برای تحقیقات آتی و پیشنهادات کاربردی تقسیم‌ نموده‌ایم

1-1-مقدمه

استفاده از یک سیستم بودجه ریزی مناسب می تواند بسیار مؤثر باشد و بودجه ریزی عملیاتی نوعی سیستم بودجه ریزی است که بر رابطه بین هزینه های انجام شده و نتایج تأکید دارد ولی اجرای نظام بودجه ریزی عملیاتی همواره با مشکلاتی روبرو خواهد بود. ما در این تحقیق سعی می‌کنیم موانع و مشکلات بودجه ریزی عملیاتی در بانکهای سپه استان یزد را بررسی کنیم و راه‌حلهایی را برای رفع این مشکلات ارائه دهیم

1-2- بیان مسئله:

    بودجه یکی از پدیده های بسیار مهم در مدیریت امروزی است که شامل ابعاد گوناگون سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فنی و مدیریتی است. مسئله اصلی در نظام بودجه ریزی کارآیی نظام مربوط می باشد. بدین معنی که براساس اطلاعات موجود برگرفته از عملکرد سیستم جاری به چگونگی کارآیی و اثربخشی سیستم پی برده شود،منابع مورد نیاز اجرای برنامه ها شناسایی شود و در نهایت معیارهای سنجش و نظارت و کنترل بدست آید

    در کشور ما بررسی برخی شاخص های بودجه ای که نشاندهنده عدم توفیق مدیران مالی دولت در دستیابی به اهداف خود و هم چنین بی انضباطی های مالی موجب گردید که معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی را بر آن دارد که اصلاح نظام بودجه ریزی را کشور از سال 1380 در دستور کار خود قرار دهد و اصلاحاتی را با هدف پیاده سازی بودجه ریزی عملیاتی براساس قیمت تمام شده بعنوان جایگزین بودجه ریزی سنتی در ایران آغاز کند. با این وجود به رغم این تاکیدات و تلاشهای صورت گرفته آنچه که در عمل اتفاق افتاد صرفاً به تغییر طبقه بندی اقلام درآمدی و هزینه ای خلاصه شد

    با توجه به مطالبی که بیان گردید می توان دریافت که ضرورت توجه به موانع پیاده سازی
بودجه ریزی عملیاتی در دستگاههای اجرایی از اهمیت خاصی برخوردار می باشد. و در این تحقیق به همین موضوع پرداخته شده است و بودجه بانکهای سپه استان یزد که توسط مدیران و معاونین تهیه می گردد به صورت موردی بررسی گردیده و سعی گردیده تا مهمترین عواملی که مربوط به مشکلات پیاده سازی بودجه ریزی عملیاتی می باشند مورد بررسی و مطالعه قرار گیرند و همچنین راه کارهایی جهت کاهش موانع ارائه گردد. بنابراین سوال اصلی در این تحقیق این است که آیا عوامل مدیریتی بر مشکلات پیاده سازى بودجه ریزی عملیاتی تاثیر معنادار دارد؟ و کدامیک از عوامل مدیریتی بر پیاده سازی بودجه ریزی عملیاتی تاثیر معنادار دارند؟ و همچنین این تحقیق درصدد است که اثبات نماید هر یک از عوامل محیطی، انسانی، و فرآیندی چه میزان تاثیر داشته و آیا عدم وجود هر کدام مانع اجرای موثر بودجه ریزی عملیاتی دربانکهای سپه استان یزد می گردد؟

1-3- ضرورت و اهمیت تحقیق:

    اداره یک واحد تجاری در شرایط اقتصادی پویای امروز و وظیفه ای پیچیده و دشوار است. مدیران حرفه ای، هر مرحله از عملیات واحد خود را از قبل به دقت طرح ریزی نموده و با اعمال روشهای کنترل از اجرای دقیق و بموقع آن اطمینان حاصل می کنند. بودجه بندی رکن اساسی فرآیند برنامه ریزی و کنترل مدیریت به شمار میرود

    نظام بودجه ریزی مناسب موجب افزایش بهبود همآهنگی و ارتباط می گردد و چارچوبی مناسب برای کنترل، اندازه گیری و ارزیابی عملکرد پرسنل فراهم آورده و فعالیت های واحد را در جهت اهداف سازمان هدایت می کند(سعادت، 1380)

    نظام بودجه ریزی عملیاتی به دنبال ایجاد پیوند میان شاخص های عملکرد و تخصیص منابع است. اگر چه چنین پیوندهایی اغلب ضعیف هستند، ولی می تواند سیاستگذاری بودجه ای را تسهیل و نظارت قانونگذاران بر نتایج و دستاوردهای مرتبط با مخارج عمومی را افزایش دهد. همچنین با تجهیز نمودن بودجه ریزان به اطلاعات بهتر درباره نتایج هر برنامه و کل برنامه های دولت که برای نیل به اهداف مشخصی به کار می روند، توانایی آنها را در ارزیابی درخواست های مختلف بودجه ای دستگاههای اجرایی، افزایش می دهد و این کار باعث افزایش پاسخگوئی عمومی و بهبود در تخصیص منابع می گردد (سعادت، 1380)

    از طرف دیگر در چارچوب چنین شیوه ای مشارکت با سیاستگذاران، مدیران و حتی شهروندان در غالب برنامه های راهبردی ، صورت می گیرد. شناسایی ارتباط میان برنامه ریزی راهبردی و تخصیص منابع، با توجه به افق های بلند مدت از اهداف دیگر بودجه ریزی عملیاتی تلقی می شود

    اندیشه ای که در ورای بودجه ریزی عملیاتی قراردارد این است که سیاستگذاران، تصمیمات مالی برنامه ها را به گونه ای عینی و بر مبنای کارآیی و اثر بخشی استوار سازند همچنین منابع مالی مورد نیاز برنامه ها شناسایی و معیارهای سنجش وکنترل نتیجه ها در مقایسه با برنامه را بدست آورند،در نتیجه هم آنها و هم مردم می توانند درباره عملکرد دولت قضاوت روشنتری داشته باشند. در واقع بودجه ریزی عملیاتی، با مرتبط ساختن تصمیمات بودجه ای و عملکرد دولت، پاسخگویی دولت در مقابل قانونگذاران و مردم را تقویت می کند و می توان بطور خلاصه عنوان نمود که انضباط جای هرج و مرج، مصالح عمومی جای منافع شخصی، برنامه ها جای سلیقه فردی را بگیرد (یانک، 2003)

1-4-اهداف تحقیق:

    بطور کلی اهداف این تحقیق با توجه به اهمیت موضوع و بیان مسئله به شرح زیر می باشد

1-  شناسایی موانع و تنگناهای موجود و تاثیرگذار بر بودجه ریزی عملیاتی در بانکهای سپه استان یزد

2-  اولویت بندی هر یک از عوامل شناسایی شده و تأثیر در پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی

3-  ارائه راهکارهای لازم جهت کاهش موانع پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی در بانکهای سپه استان یزد

1-5- فرضیه های تحقیق:

    با توجه به بیان مسئله و اهداف تحقیق فرضیه های زیر مطرح می گردد تا براساس آنها اطلاعات جمع آوری و نسبت به تائید یا رد فرضیه ها اقدام گردد

    فرضیه اصلی

عوامل مدیریتی بر پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی تأثیر معناداری دارد

    فرضیه های فرعی

1- عامل انسانی بر پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی تأثیر معناداری دارد

2- عامل فنی و فرایندی بر پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی تأثیر معناداری دارد

3- عامل محیطی بر پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی تأثیر معناداری دارد

1-6- متغیرهای تحقیق:

    در این تحقیق ” عوامل مدیریتی ” با سه عامل ” عامل محیطی، عامل فنی و فرآیندی و عامل انسانی” از طریق سئوالات پرسشنامه اندازه گیری می شود . همچنین” مشکلات پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی” متغییر وابسته که از طریق آزمون رتبه ای طیف لیکرت اندازه گیری      می شود

1-7- روش تحقیق:

    این تحقیق در دو بخش مجزا تدوین و تنظیم شده است که بخش اول از روش مطالعات اسنادی و کتابخانه ای برای تدوین مباحث درج شده است. بخش دوم تحقیق از روش پیمایشی و همبستگی استفاده گردیده است. هم چنین تلاش شده ضمن توصیف عینی، واقعی و منظم مسائل مورد بررسی، فرضیات تحقیق از طریق آزمونهای آماری مورد سنجش قرار  دهیم

1-8- ابزار گردآوری داده های تحقیق:

    با توجه به اینکه این پژوهش به بررسی مشکلات پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی در بانکهای سپه استان یزد می پردازد لذا مهمترین ابزار جمع آوری اطلاعات عبارتند از

1) منابع کتابخانه ای

     در این تحقیق برای تدوین مبانی نظری و بخشهای تئوری از کتب و نشریات و مقالات فارسی و خارجی موجود در سایت اینترنتی و همچنینی کتابخانه سازمان راهبردهای مدیریت و برنامه‌ریزی دفتر پژوهش مجلس استفاده گردیده است

1)   پرسشنامه

     از طریق پرسشنامه هایی که به این منظور تهیه شده است و در اختیار مدیران و معاونین و کارشناسان بانکهای سپه استان یزد قرار گرفته است

1-9- جامعه آماری و نمونه گیری:

    جامعه آماری کلیه مدیران و معاونین بانکهای سپه استان یزد می باشند که به نوعی با بودجه سازمان سروکار داشته اند. در این تحقیق از کل جامعه آماری که 70  نفر از خبرگان (مدیران و معاونین و کارشناسان) هستند نمونه‌گیری کرده و حجم نمونه به دست آمده 59 نفر است

1-10- روش تجزیه و تحلیل داده ها:

    به منظور بررسی آماری و تجزیه و تحلیل داده های بدست آمده از روش آمار توصیفی (اعلام فراوانی، درصد فراوانی نسبی)، استفاده گردیده و همچنین برای تائید یا رد فرضیه‌ها از آزمون فریدمن و برای آزمون رابطه بین تجربه،تحصیلات و رشته با عوامل مدیریتی نیز از آزمون کروسکال والیس استفاده شده است و در پردازش اطلاعات نیز از نرم افزار SPSS  بهره گرفته شده است

1-11- قلمرو تحقیق:

    با توجه به موضوع پژوهش قلمرو تحقیق بشرح زیر می باشد

    قلمرو موضوعی: بودجه (به ویژه بودجه ریزی عملیاتی)

    قلمرو سازمانی: بانکهای سپه استان یزد

    قلمرو زمانی

1-12- تعاریف عملیاتی واژه ها:

بودجه بندی عملیاتی:

    عبارتست از برنامه سالانه به همراه بودجه سالانه که رابطه میان میزان وجوه تخصص یافته ها به هر برنامه و نتایج به دست آمده از آن برنامه را نشان می دهد (پناهی، 1384)

مشکلات پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی

    عوامل یا دلایلی است که باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردند

عوامل محیطی:

    در این تحقیق اشاره به عواملی نظیر عوامل سیاسی، پشتیبانی دولت از بودجه با ایجاد الزامات قانونی و پاسخگویی سازمانها در مقابل جامعه دارد که بعلت متغیر بودن شرایط سیاسی و فقدان پشتیبانی دولت از بودجه با ایجاد الزامات قانونی و همچنین فقدان پاسخگویی سازمانها در مقابل جامعه باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (پناهی، 1384)

- عوامل سیاسی

    به عواملی از قبیل نوع نظام و شرایط سیاسی، عدم توافق و هماهنگی قوه مقننه با قوه مجریه اطلاق می شود که متغیر بودن شرایط سیاسی و توافق و هماهنگی قوه مقننه با قوه مجریه باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (پناهی، 1384)

- پشتیبانی دولت از بودجه با ایجاد الزامات قانونی در بودجه

    ساده سازی هر چه بیشتر رویه های قانونی و حذف مقررات دست و پاگیر باعث اجرای موفق بودجه‌ریزی عملیاتی می‌گردد. بنابراین قوانین و مقررات دست و پاگیر باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (مزیدی، 1385)

- پاسخگویی سازمانها در مقابل جامعه

    الزام سازمان به پاسخگویی به منظور ارائه دلایل منطقی در مورد اعمالی که انجام داده است. فقدان پاسخگویی سازمانها در مقابل جامعه باعث عدم اجرای صحیح بندی عملیاتی می گردد (باباجانی، 1382)

عوامل فنی و فرآیندی:

     در این تحقیق اشاره به عواملی نظیر برنامه ریزی استراتژیک، تعیین شاخص در بودجه، اعتبار شاخص در بودجه بندی و تغییر متناسب سیستم حسابداری و گزارشگری دارد. فقدان این عوامل باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد

- برنامه ریزی استراتژیک

     فرآیندی است که در جهت تجهیز منابع انسانی و وحدت بخشیدن به تلاشهای آنان برای نیل به اهداف و رسالتهای بلند مدت با توجه به به امکانات و محدودیتهای درونی و بیرونی. فقدان برنامه ریزی استراتژیک باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (قاسمی، 1382)

- تعیین شاخص در بودجه

     مجموعه ای از استانداردها و راهبردها یا مقیاسها است که عملکرد بوسیله آنها بصورت واضح و رضایت بخشی معنی می شود. فقدان شاخصها در بودجه بندی باعث عدم اجرای صحیح بودجه‌بندی عملیاتی می گردد (پناهی، 1384)

- اعتبار شاخص در بودجه

    شاخصی که مفهوم یا ساختار را می سنجد و مقیاس درستی برای آنچه که جهت سنجش مورد نظر قرار می گیرد. فقدان اعتبار شاخصها در بودجه بندی باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (پناهی، 1384)

- تغییر متناسب سیستم حسابداری و گزارشگری

    استفاده از سیستم حسابداری براساس قیمت تمام شده و کاربرد ثبت حسابداری تعهدی به منظور تعیین هزینه های واقعی برنامه و فعالیتها. فقدان تغییر سیستم حسابداری براساس قیمت تمام شده و ثبت حسابداری تعهدی باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (مزیدی، 1385)

عوامل انسانی:

-آموزش

    تعداد ساعتهای آموزش هر فرد در سال می باشد که نبود آموزش باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (سعادت، 1380)

- شرایط احراز مشاغل

    تعیین خصوصیات تجربیات و مهارتهایی که متصدی شغل باید داشته باشد. که فقدان شرایط احراز مشاغل به لحاظ تجربی و تحصیلی باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (سعادت، 1380)

- نظام تشویق و تنبیه

    ابزارهای مهمی که مدیران می توانند با استفاده از آن، انگیزش کارکنان را به سمت اهداف سازمان هدایت کنند. نبود نظام های تشویق و تنبیه برای انگیزش کارکنان باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (پناهی، 1384)

- نظام حقوق و مزایای مناسب

    تناسب حقوق و مزایا با هزینه زندگی و نوع حجم کار می باشد. بعلت عدم تناسب حقوق و مزایا با هزینه زندگی و نوع حجم کار باعث عدم اجرای صحیح بودجه بندی عملیاتی می گردد (سعادت، 1380)

1-13- محدودیتهای تحقیق

    در خصوص تحقیق حاضر، محدودیتی به شرح ذیل قابل ذکر می باشد

کمبود اطلاعات در زمینه بودجه بندی عملیاتی در کتابخانه دانشگاهها و سازمانهایی همچون مدیریت و برنامه ریزی و دفتر پژوهش مجلس و سایر دستگاههای اجرایی یکی از محدودیتهای این پژوهش می باشد

1-14- جمع‌بندی و نتیجه‌گیری

     در فصل اول ابتدا طرح تحقیق ارائه شده است که در این طرح، مسئله اصلی و مشکل بیان شده سپس اهداف تحقیق که شامل 1- شناسایی موانع و مشکلات پیاده سازی بودجه بندی عملیاتی  2- اولویت بندی هر یک از عوامل  3- ارائه راهکار مناسب برای حل مشکل ارائه گردیده است و همچنین فرضیه های تحقیق، روش جمع آوری اطلاعات، جامعه آماری و غیره بیان شده است

2-1-مقدمه

    فصل دوم اختصاص به پیشینه تحقیق و جنبه های تئوری تحقیق دارد که بیشتر بر روی بودجه‌بندی عملیاتی تاکید شده است. این فصل شامل سه بخش می باشد. در بخش اول تعریف بودجه‌بندی و انواع روشهای بودجه‌بندی و همچنین مزایا و معایب بودجه‌بندی عملیاتی نیز بیان می‌شود

    بخش دوم مشکلات پیاده سازی بودجه‌بندی عملیاتی که شامل عامل محیطی،عامل فنی _ فرآیندی و عامل انسانی می باشد و بخش سوم نیز تجربه برخی کشورها در بودجه‌ریزی عملیاتی و همچنین فهرستی از تحقیقات انجام شده در داخل و خارج کشور نیز آورده شده است

2-2-  بودجه بندی وانواع روشهای بودجه بندی

 

کلمات کلیدی :

تحقیق سازه های باز شونده و جمع شونده تحت فایل ورد (word)

 

  تحقیق سازه ‌های باز شونده و جمع شونده تحت فایل ورد (word) دارای 55 صفحه می باشد و دارای تنظیمات و فهرست کامل در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد تحقیق سازه ‌های باز شونده و جمع شونده تحت فایل ورد (word)   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : توضیحات زیر بخشی از متن اصلی می باشد که بدون قالب و فرمت بندی کپی شده است

 

بخشی از فهرست مطالب پروژه تحقیق سازه ‌های باز شونده و جمع شونده تحت فایل ورد (word)

1-1 مقدمه    
1-2 تعریف سازه‌های فضایی باز شونده و جمع شونده    
1-3 موارد کاربرد سازه‌های فضایی باز شونده و جمع شونده    
1-3-1 موارد نیاز به سازه‌های باز شونده و جمع شونده    
1-3-2  مزایای سازه‌های فضایی باز شونده و جمع شونده.    
1-3-3 موارد استفاده    
1-4 مکانیزم‌های مختلف در سازه‌های باز شونده و جمع شونده    
1-4-1 مکانیزم‌های چتری    
1-4-2 مکانیزم المان‌های تا شونده مفصلی (زانویی)    
1-4-3 مکانیزم المان‌های قیچی سان    
1-4-4 مکانیزم کشویی    
1-4-5 سازه‌های باد شده با هوا    
1-4-6 مکانیزم سازه‌های تا شونده صفحه ای    
1-5 بافتار مختلف در سازه‌هایی باز شونده و جمع شونده    
1-5-1 سازه‌های خطی    
1-5-2 شبکه‌های تخت    
1-5-3 شبکه‌های بلوری    
1-5-4 چلیک استوانه ای با نقش دو طرفه    
1-5-5 چلیک استوانه ای با نقش سه طرفه    
1-5-6 گنبدهای کروی با نقش دو طرفه    
1-5-7 گنبدهای کروی با نقش سه طرفه    
1-5-8  گنبدهای کروی با المان‌های قیچی سان 3 لولایی    
1-5-9 گنبدهای کروی ژئودزیک    
1-5-10 سایر انواع سازه‌های باز شونده و جمع شونده    
1-6 طرح گره‌ها و اتصالات و روش‌های باز و بسته کردن سازه    
1-7 تاریخچه سازه‌های فضا کار باز و جمع شونده    
1-8 نمونه‌هایی از سازه‌های جمع شونده و باز شونده از سراسر دنیا    
2-1 طراحی هندسی سازه های فضایی بازشونده وجمع شونده    
2-1-1  اصول کلی و روابط هندسی    
2-1-2 طراحی هندسی در شبکه‌های فضایی تخت مشکل از واحدهای چند ضلعی منتظم    
2-2  رفتار سازه های باز شونده و جمع شونده در مرحله باز و بسته شدن    
2-2-1  بررسی پارامترهای هندسی موثر بر رفتار سازه در حین باز و بسته شدن    
2-2-2 تغییرات کمیت‌های سازه ای در حین جمع شدن سازه    
2-2-3  پارامترهای موثر بر رفتار غیر خطی سازه در حین باز شدن    
2-3 تحلیل و طراحی    
2-3-1 روند آنالیز ماتریسی سازه‌های باز شونده و جمع شونده    
2-3-2 روند طراحی سازه‌های باز شونده و جمع شونده    
2-3-3 طرح المان‌های کابل و میله    
2-3-4 طرح المان‌های قیچی سان    
2-4 بهینه یابی سازه های بازشونده و جمع شونده    
2-4-1  فرآیند طراحی بهینه    
2-4-2  رابطه سازی مسائل بهینه یابی    
2-4-3  رابطه سازی سازه فضا کار باز شونده و جمع شونده    
2-4-4 متغیرهای از پیش تعیین شده    
2-4-5 متغیرهای طراحی    
2-4-6  تابع هدف    
2-4-7  قیدهای طراحی    
2-4-8  نمودار جریان بهینه یای وزن سازه تاشو    
2-4-9  روش‌های نو در بهینه سازی    
2-4-9  روش‌های نو در بهینه سازی    
2-5 کارهای آتی و زمینه‌های تحقیق آینده    
منابع    

بخشی از منابع و مراجع پروژه تحقیق سازه ‌های باز شونده و جمع شونده تحت فایل ورد (word)

D.S.A De focatiis And S.D.Guest, “Deployable membrances designed from folding tree leaves”, university of Cambridge, U.K the royal society
Z. you And S. Pellegrino, “Foldable bar Structures” Int. J. Solids and Structures Vol. 34, No. 15, PP1825-1847,
Surinder Mann and Bryantokarczyk” The past, Present, and future of retractable roofs”. Structure magazine November
G.J. Gantes, “Deployable Structures, analysis and design”, WIT press, C/O computational Mechanics Inc, U.S.A
R.E free lands, Richard G. Helms, Paul B. Willis,” Inflatable space structures technology Development for Large Radar Antennas”, Jet propulsion laboratory, California institute of technology (USA)
Frank Vadstrup Jensen.”Cover Elements for retractable roof structures”. First year report submitted to the University of Cambridge on the progress of Ph.D.work, November
F. Jensen and S. Pellegrino, “Expandable structures formed by Hinged Plates”. Fifth International conference on space structures, 19-21 August 2002. University of sorrey U.K
G.J. Gants and E. Konitopoulou”. Geometric design of arbitrarity curved bi-stable deployable arches with discrete joint size” Int. J. solids and structures, Vol 41(5517-5540)
G.J. Gants and A. Giakoumakisand P. Vousvounis, ” symbolic Manipulation as a tool for design of deployable domes, computers and structures, vol. 64.No.1-4, PP. 865-878,
S. Hebbelinck and M. Mollaent and J. Haase,” from small parts of large structures, Beven mit texhlien heft 4/
O. Soykasap, A. M. Watt and S. Pelligrino, ” New concept for ultra-thin deployable structures”. J. Int, Association for shell and spatial structures, Vol. 46(2005). N
Julian F.V Vincent,” Deployable structures in nature, center for Biometric, the University of Reading, U.K (1997)
Hong. Hua Zhang, H. Matsuo, Y. Mopiia and H.yamakawa, Stabilization of a deployable flexible structures”, acta Astranautica, vol. 43, No. 7-80 PP 369-376,
کاوه علی، کروبی فرهاد، کیوانی جعفر ( مترجم)- تحلیل، طراحی و ساخت سازه های فولادی فضایی، نشریه شماره : ک-382 مرکز تحقیقات ساختمان و مسکن، 1383
جعفروند علی، “تحلیل و طراحی بهینه سازه های فضاکارتاشو” پایان نامه برای دریافت درجه دکترای سازه: دانشکده علم و صنعت 1377
فرهاد پور احمد، بررسی رفتار سازه های تاشو در حین باز وجمع شدن، پنجمین کنفرانس دانشجویی عمران، دانشگاه آزاد اسلامی ، نجف آباد، 1376

 

چکیده:

سازه‌های باز شونده و جمع شونده سازه‌هایی هستند که توانایی باز و بسته شدن را دارند و در حالت بسته به صورت مجموعه ای فشرده از میله‌های تقریبا موازی در می‌آیند، چنر نمونه متدوالی از آنهاست کاربرد این سازه‌ها از سازه‌های موقت گرفته تا فضا پیما‌ها گسترده شده است، در این سمینار ابتدا مزایا، کاربردها و انواع سازه‌های باز و جمع شونده مورد بررسی قرار می‌گیرد سپس طراحی هندسی آنها مورد مطالعه قرار گرفته و رفتار این سازه‌ها در مراحل باز و بسته شدن از نظر می‌گذرد و در مراحل بعد، آنالیز، طراحی، و بهینه سازی آنها مورد کنکاش قرار می‌گیرد

1-1 مقدمه

سازه‌های فضایی را می‌توان به عنوان برگی بر گرفته از طبیعت دانست، فرم‌های طبیعی از صلبیت فوق العاده ای برخوردارند واز حداقل مصالح برای حداکثر استفاده سازه ای بهره می‌گیرند ]1[ سبکی و نصب سریع، چند منظوره بودن، تنوع در شکل و طرح عدم نیاز به نیروی زیاد در مراحل نصب و برچیدن، سهولت حمل ونقل، قابلیت استفاده در ابعاد ودهانه‌های مختلف و ... از جمله عواملی می‌باشند که استفاده روز افزون این نوع سازه‌ها را در دنیای علم و فن آوری توجیه پذیر می‌سازند ]2[ توسعه قابل توجه سازه‌های فضا کار مرهون تلاش و  فعالیت مهندسان نخبه دنیا در اواخر قرن نوزدهم می‌باشد. ]3[

گر چه در ابتدا هدف از بکار گیری سازه‌های فضا کار بعنوان سازه‌هایی موقت بود ولی در عمل از آنها به عنوان سازه‌هایی دائمی‌استفاده شد و به انواع مختلف و با مصالح متفاوت در کشورهای گوناگون طراحی و اجرا گردید

احتیاج به سازه‌های متحرک که به طور ساده و سریع نصب گردد و قابل حمل و نصب مجدد در مکانهای مورد نیاز باشد باعث پیدایش سازه‌های فضا کار باز شونده و جمع شونده شد که با رشد روز افزون استفاده از این نوع سازه‌ها بخصوص در کشورهای صنعتی توجه پژوهشگران و صنعت گران به این سازه‌ها افزایش یافت. ]6[ در کشور ما هر سال زلزله‌های مخرب و سیل‌های وایرانگر عده ای از هموطنانمان را بی خانمان می‌کند، زلزله زدگان و سیل زدگان نیاز مبرم به سر پناه دارند در این میان استفاده از این سازه‌ها می‌تواند کمک موثری در حفظ جان و مال این عزیزان داشته باشد، به غیر از این کاربردهای فراوان این نوع از سازه‌های فضایی تلاش روز افزون پژوهشگران و صنعت گران این مرز و بوم را می‌طلبد و امید آنست که آن چه در این سمینار ارائه می‌گردد، ذره ای هر چند کوچک در راه رشد و اعتلای کشور عزیزمان باشد

1-2 تعریف سازه‌های فضایی باز شونده و جمع شونده

یک سازه باز و جمع شونده تشکیل شده است از قطعات پیش ساخته یا المان‌هایی که می‌توانند باز و بسته شوند و در حالت‌های از پیش تعیین شده قرار بگریند ضمن این که توانایی تحمل بار را نیز دارند. ]4[

1-3 موارد کاربرد سازه‌های فضایی باز شونده و جمع شونده

برای این که کاربردهای مختلف این نوع سازه‌ها را بررسی ‌کنیم ابتدا باید موارد نیاز و همچنین مزایای آنها در مقایسه با انواع سازه‌ها مورد مطالعه قرار بگیرد و سپس کاربردهای مختلف آنها ذکر شود

1-3-1 موارد نیاز به سازه‌های باز شونده و جمع شونده

سازه‌های باز شونده و جمع شونده زیر مجموعه ای از آن دسته از سازه‌ها هستند که به سرعت و سهولت قابل نصب بوده و می‌توان آنها را به راحتی برای استفاده مجدد جمع آوری کرد نیاز به چنین سازه‌هایی از زمان‌های قدیم وجود داشته است ]10[. یعنی از هنگامی‌که قبایل چادر نشین برای یافتن مرتع و چراگاههای بهتر از جایی به جایی دیگر نقل مکان می‌کردند سازه‌های کوچک وسبک و متراکم شده ای مانند سیاه چادرها، خیمه سرخ پوستان و چادر کروی عشایر چنین نیازی را بر آورده می‌کردند، اکثر این سازه‌ها با وصل کردن میله‌های راست ساده در روی زمین به یکدیگر نصب شده و با پارچه‌ها ی سخت پوشیده می‌شوند. باز کردن و نصب آنها برای ابعاد متوسط هر چند .وقت زیادی نمی‌گرفت اما به هر حال وقت گیر بود، مخصوصا در شرایط نامساعد آب وهوایی مشکل آفرین می‌نمود]12[

1-3-2  مزایای سازه‌های فضایی باز شونده و جمع شونده.

می‌توان بر اساس نحوه ساخت و استفاه مزایای زیر را برای این نوع سازه‌ها ذکر کرد

1- پیش ساخته بودن

2- سبک وکم حجم بودن

3- سهولت حمل ونقل

4- نصب سریع و آسان

5- عدم نیاز به نیروی متخصص و تجهیزات کم برای نصب و برچیدن سازه

6- قابلیت جمع آوری و انتقال و نصب مجدد

7- نوع در شکل و طراحی

8- قابلیت استفاده در ابعاد وانداره‌های مختلف

9- چند منظوره بودن

1-3-3 موارد استفاده

برخی از کاربردهای مورد  انتظار برای این نوع سازه‌ها عبارتند از

1-  سرپناههای اضطراری

2-  پل‌های اضطراری

3-  ساختمان‌ها در نقاط پرت و دور دست

4- گنبدها و یا چلیک‌های کروی و سهموی ثابت و متحرک

5- پوشش‌های محافظتی موقت

6-  جرثقیل‌ها، پله‌ها، برج‌ها، و دکل‌های باز و جمع شونده

7- داربست‌ها، قالب بندیها، اسکلت بندی یا آمارتور بندی برای سازه‌های دائمی‌

8- سر پناه به عنوان سایبان یا محافظ در برابر بارندگی

9- آنتن‌های بشقابی

شکل 1-2-1 نمونه ای از آنتن های بشقابی [5]

10- اردوگاههای سبک وزن و سازه‌های تفریحی

11- دیوارهای جدا کننده یا سازه ای

12- درب‌ها و دریچه‌های ورود و خروج

13- گلخانه‌ها و سایر کاربرد‌های کشاورزی

14- بازو‌ها و اندامهای سیار

15- وسایل اسباب بازی

16- ابزارها و وسایل مکانیکی و صنعتی

17-  صنایع هوا فضا

1-4 مکانیزم‌های مختلف در سازه‌های باز شونده و جمع شونده

به طور کلی می‌توان سازه‌های باز شونده و جمع شونده را از لحاظ مکانیزم و طرح اولیه به چند دسته تقسیم کرد که در زیر به آنها اشاره می‌کنیم

1-4-1 مکانیزم‌های چتری

ایده  و طرح این دسته از سازه‌ها بر اساس عملکرد چتر ساده باران می‌باشد و شامل یک پایه ثابت و یا متحرک بوده که گرد آ گرد آن گروهی از میله‌ها وجود داشته و بوسیله لغزاندن یک گره در امتداد پایه به سمت بالای آن باز می‌شود البته سازه‌های چتری دیگری نیز وجود دارند که با استفاده از مکانیزم‌های دیگر مانند مکانیزم المان قیچی سان (SLE) [1] ساخته می‌شوند که به آنها مکانیزم چتری نمی‌گویند ]2[

 

[1] Scissor – like- element (sle)

 

کلمات کلیدی :

پایان نامه تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها و مجاری

 

  پایان نامه تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها و مجاری ادراری در شیرخوران و کودکان مراجعه کننده به بیمارستان تحت فایل ورد (word) دارای 62 صفحه می باشد و دارای تنظیمات و فهرست کامل در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد پایان نامه تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها و مجاری ادراری در شیرخوران و کودکان مراجعه کننده به بیمارستان تحت فایل ورد (word)   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : توضیحات زیر بخشی از متن اصلی می باشد که بدون قالب و فرمت بندی کپی شده است

 

بخشی از فهرست مطالب پروژه پایان نامه تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها و مجاری ادراری در شیرخوران و کودکان مراجعه کننده به بیمارستان تحت فایل ورد (word)

پیش گفتار  
مقدمه  
آناتومی پیشابراه  
پیشابراه پروستاتیک  
پیشابراه پره پروستاتیک : (pre prostatic urethra)  
پیشابراه پروستاتیک : (prostatic urethra)  
پیشابراه غشایی  
پیشابراه اسفنجی :  
بافت شناسی پیشابراه  
جنین شناسی پیشابراه  
اتیولوژی  
علائم و نشانه ها  
تشخیص  
مطالعات رادیولوژیک  
رادیوگرافی  
1 ـ عکس ساده شکم (Abdominal plain film) :  
2 ـ اورگرافی :  
A ) اوروگرافی وریدی :  
B ) اورتروگرافی رتروگراد :  
C ) اوروگرافی آنته گراد از طریق پوست :  
D  ) اورتروگرافی رتروگراد از طریق پوست :  
3 ـ اورتروگرافی :  
4 ـ سیستوگرافی و سیستواورتروگرافی تخلیه ای  
سونوگرافی  
آندوسکوپی پیشابراه ( اورتروسکوپی )  
مطالعات اورودینامیکی  
ثبت فشار پیشابراه :  
تغییرات آناتومیکی در سیستم مجاری اداری فوقانی در انسداد  
تغییرات گروس در کلیه ها (Human) :  
تغییرات گروس در کلیه ها (Experimental) :  
تغییرات میکروسکوپی در کلیه (Experimental) :  
تغییرات فیزیولوژیک در سیستم مجاری ادراری فوقانی در انسداد  
عوارض  
1- دستگاه تحتانی (دیستال به گران مثانه ):  
2- دستگاه میانی (مثانه ):  
3- دستگاه فوقانی (حالب و کلیه ):  
روش های درمانی  
فصل دوم بیان مسئله  
اهداف مطالعه  
سابقه تحقیق و بررسی متون و منابع موجود  
روش ارزیابی  
نحوه جمع آوری اطلاعات :  
جداول نمودارها و اطلاعات آماری  
نتایج  
بحث و پیشنهادات  
Abstract  

پیش گفتار

با وجود پیشرفت روزافزون علم پزشکی خصوصاً در رشته اورولوژی ، با این حال برخی اوقات بیماران با تنگی مئاتوس دچار مشکلات عدیده ای می شوند. این معضل بظاهر ساده که عمدتاً گریبانگیر شیرخواران و کودکان می باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بی توجهی و عدم آگاهی پزشک معالج از نظر دور می ماند و بیمار مدت ها بعد با عوارض بیماری مراجعه می کند

در این پایان نامه به بررسی 35 مورد تنگی مئاتوس در کودکان و شیرخواران پرداخته شده است. توضیحات اجمالی در مورد نحوه برخورد با این بیماران ، علائم ، روشهای تشخیصی ، عوارض و شیوه های درمانی از جمله نکات مهمی است که در این مجموعه آورده شده است

مقدمه

انسداد و استاز بدلیل اثر آسیب رسان آنها بر عملکرد کلیه جزء مهمترین اختلالات اورولوژیک می باشند . این دو عارضه در نهایت منجر به هیدرونفروز می شوند که نوع خاصی از آتروفی کلیه است و می تواند سبب نارسایی کلیه یا در صورت یکطرفه بودن تخریب کامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت می شود که این نیز آسیب بیشتری به ارگان درگیر وارد می آورد . انسداد را می توان برحسب علت ( مادرزادی ـ اکتسابی ) مدت ( حاد ـ مزمن ) درجه ( نسبی ـ کامل ) و سطح ( دستگاه ادراری فوقانی یا تحتانی ) طبقه بندی کرد ناهنجاریهای مادرزادی که در دستگاه ارداری بیش از هر عضو دیگر رخ می دهد عموماً انسدادی هستند . در بزرگسالان انواع بسیاری از انسداد اکتسابی می تواند رخ دهد . یکی از محل های شایع باریک شدن عبارت است از مه آی خارجی در پسرها . این عارضه می تواند بطور شایع بصورت اکتسابی نیز رخ دهد

آناتومی پیشابراه

مجرای پیشابراه مرد بصورت کانالی برای دو سیستم ادراری و ژنیتال عمل می کند . این مجرا از سوراخ داخلی در مثانه شروع شده و تا مه آی خارجی در انتهای آلت تناسلی ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 ـ 18 می باشد به جز در مواقع عبور ادرار و منی از داخل مجرا کانال پیشابراه روی هم خوابیده و بصورت یک شکاف می باشد . بطور کلی مجرای پیشابراه را به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم می کنند ولی در کتب مرجع اورولوژی پیشابراه به سه قسمت پروستاییک ، غشایی و غاری ( پندولوس ) تقسیم می گردد

پیشابراه پروستاتیک

پیشابراه در طول غدد پروستات عبور می کند و توسط سطح قدامی آن پوشیده شده است . پیشابراه پروستاتیک با اپی تلیوم ترانزیشنال پوشیده شده است که ممکن است تا مجرای پروستات ادامه داشته باشد

اوروتلیوم ( بافت پوششی یورترا ) توسط یک لایه طولی داخلی و یک لایه حلقوی خارجی از عضلات صاف پوشیده شده است

یک ستیغ پیشابراهی (urethral crest) در قسمت  خلفی خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است که در طول یورترای پروستاتیک ادامه دارد و در محل اسفنکر داخلی ناپدید می شود

در دو طرف این ستیغ (crest) یک شیار تشکیل شده است. (Prostatic Sinus)که جهت درناژ عناصر غددی می باشد . از قسمت وسط این  ستیغ پیشابراه با زوایه قدامی تقریباً  ْ35 شروع می شود اما زوایه آن می تواند بین صفر تا ْ90 تغییر کند . این زاویه یورترای پروستاتیک را به دو قمست پروگزیمال ( پره پروستاتیک ) و دیستال
( پروستاتیک ) تقسیم می کند که از نظر عملکرد و آناتومی متفاوت می باشند

پیشابراه پره پروستاتیک : (pre prostatic urethra)

این قسمت دارای یک مجرای ستاره ای شکل است و حدود 5/1 ـ 1 سانتی متر طول دارد . بطور عمودی از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقانی غده پروستات ادامه دارد. پیشابراه پره پروستاتیک و گردن مثانه توسط باندهای عضلانی صاف احاطه شده است که این رشته های عضلانی تشکیل یک حلقه واضح را داده اند  . باندهای عضلانی این قسمت از مجرا که اسفنکتر داخلی را تشکیل می دهند بوسیله بافت همبندی که حاوی تعداد زیادی رشته های الاستیک هستند از یکدیگر جدا می شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته های عضلانی صافی که قسمت پروگزیمال مجرا را احاطه کرده اند تقریباً بطور کامل عاری از رشته های عصبی پاراسمپاتیک کلینرزیک هستند و تنها بوسیله تعداد زیادی اعصاب سمپاتیک نان آدرنرژیک عصب دهی می شوند . انقباض اسفنکتر داخلی از برگشت مایع انزال از پروگزیمال بداخل مثانه جلوگیری می کند

 

 

پیشابراه پروستاتیک : (prostatic urethra)

مجرای پروستاتیک که تقریباً  4 ـ 3 سانتی متر طول دارد عریض ترین و قابل انبساط ترین قسمت از پیشابراه است . این بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامی غده نزدیکتر می باشد . مجرای پروستاتیک از انتهای پیشابراه پره پروستاتیک شروع و کل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طی می کند . در بخش اعظمی از دیواره خلفی آن یک برجستگی میانی وجود دارد که ستیغ پیشابراه نامیده می شود . این امر باعث آن شده است که در برش عرضی مجرا هلالی شکل به نظر برسد . در هر طرف این ستیغ فرورفتگی وجود دارد که سینوس پروستاتیک نامیده می شود . کف هر کدام از این فرورفتگی های بوسیله مجرای غده پروستات سوراخ شده است . ستیغ پیشابراه در نیمه ارتفاع خود تبدیل به یک برجستگی دیگری می شود که
collculus seminalis نام دارد. در قله این برجستگی منفذ شکاف مانند اوریکول پروستات قرار دارد . بر روی هر دو طرف یا درست در میان این منفذ دو سوراخ کوچک تر قرار دارند که مربوط به مجاری انزالی می باشند . اوریکول پروستات یک بن بستی است که حدوداً 6 میلی متر طول داشته و در  ضخامت پروستات ، در خلف لوب میانی آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب می باشد . دیواره های اوریکول از بافت فیبرو ، رشته های عضلانی و غشاء مخاطی تشکیل شده است . چون لایه اخیر دارای تعداد زیادی غدد کوچک است به نظر می رسد که در اثر پیشرفت و تکامل مجرای پارامزونفریک یا سینوس اوروژنیتال ساختمانی شبیه واژن پیدا کرده است . بنابراین گاهی اوریکول پروستات را بنام vagina Masulina می نامند ولی چون منظره آن بیشتر شبیه رحم است به همین دلیل به آن واژه اوریکول اطلاق می گردد

در انتها باید متذکر شد که مجرای پیشابراه پروستاتیک دارای یک لایه خارجی از رشته های عضلانی مخطط حلقوی است که در امتداد رشته های عضلانی پیشابراه غشائی قرار گرفته است و ایجاد یک برجستگی از عضلات مخطط را می کند که اسفنکتر خارجی را شکل می دهد

پیشابراه غشایی

پیشابراه غشایی در طول مسیر خود از آپکس پروستات تا غشاء پرینئال به طور متوسط 5/2 ـ 2  سانتی متر می باشد ( 5 ـ 2/1 ) سانتی متر . این قسمت توسط اسفنکتر خارجی پیشابراه به طور ناکامل و بصورت یک صفحه مسطح  عضلانی ساندویچ شکل بین دو لایه فاسیایی قرار گرفته است . این قسمت کوتاهترین و باریکترین بخش مجرا می باشد . در ضمن این قسمت قابلیت اتساع کمتری دارد

پیشابراه غشایی با یک انحنای ملایم از غده پروستات خارج گردیده و وارد بولب آلت می شود . مجرا  در هنگام عبور از میان غشاء پرینئال در 5/2 سانتی متری از ناحیه خلفی تحتانی سمفیز پوبیس قرار می گیرد . بخش خلفی بولب آلت بر روی سطح تحتانی غشاء پرینه آل قرار داشته اما بخش قدامی آن تقریباً از غشاء پرینه آل جدا می باشد . بنابراین دیواره پیشابراه در قسمت قدام با غشاء پرینه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . این قسمت از دیواره قدامی پیشابراه به عنوان بخش غشایی اطلاق می شود . طول مجرا در قسمت قدام 2 سانتی متر می باشد در حالیکه  در قسمت خلفی 2/1 سانتی متر طول دارد. دیواره پیشابراه غشایی دارای یک پوشش عضلانی است که بوسیله لایه باریکی از بافت همبند فیبروالاستیک از لایه اپی تلیال جدا شده است . این پوشش عضلانی شامل باندهای نسبتاً نازکی از عضلات صاف است که در  امتداد عضلات مجرای پروستاتیک و برجستگی خارجی لایه عضلات حلقوی مخططی که اسفنکتر خارجی را تشکیل می دهد قرار می گیرد . فیبرهای عضلات اسکلتی که اسفنکتر خارجی را شکل می دهد در برش عرضی قطری در حدود 20 ـ 5 میکرومتر دارد . این رشته های عضلانی از نظر فیزیولوژیکی از نوع آهسته می باشند . برخلاف ماهیچه های کف لگنی که مخلوطی از عضلات آهسته و سریع با قطر زیاد می باشد . اسفنکتر خارجی عاری از دوک های عضلانی است که بوسیله اعصاب احشایی لگنی عصب دهی می شود . فیبرهای عضلانی اسفنکتر خارجی قادرند که با ایجاد یک انقباض مداوم در فواصل زمانی نسبتاً بلند منجر به بستن پیشابراه و کنترل ادراری می شوند

پیشابراه اسفنجی

این بخش در ضخامت بافت اسفنجی آلت قرار داشته و طول آن حدود 15 سانتی متر است . این بخش از انحنای پیشابراه غشایی شروع شده و به موازات کناره تحتانی سمفیز پوبیس طی مسیر کرده و از این جا به بعد تغییر جهت داده و بطرف پائین می رود تا به انتهای آلت برسد . این بخش از پیشابراه باریک بوده با یک قطر ثابت حدود 6 میلی متر . این بخش در دو قسمت تقسیم می شود یکی در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و دیگری سر آلت که Navicular fossa را می سازد

فضای Intrabulbar fossa تنها بر روی کف و دیواره های مجرا اثر می گذارد و هیچ گونه تأثیری بر روی سقف آن ندارد . غدد بولبو یورترال در بخش اسفنجی مجرا و در حدود 5/2 سانتی متر زیر غشاء پرینئال باز می شوند

بافت شناسی پیشابراه

لایه اپی تلیوم پیشابراه پروستاتیک از نوع ترانزیشنال است که در امتداد لایه ترانزیشنال مثانه قرار گرفته است و بوسیله بافت همبند کوریون پشتیبانی می شود . در پشت آن عضلات صاف طولی در داخل و حلقوی در خارج قرار دارند

لایه اپی تلیوم پیشابراه غشایی بطور عمده از نوع مطبق کاذب و استوانه ای همراه با مناطقی از نوع مطبق و سنگفرشی است که بوسیله بافت همبند کوریون پشتیبانی می شود . در پشت آن دو لایه از عضلات صاف دیده می شود . لایه داخلی طولی و لایه خارجی شامل رشته های حلقوی می باشد . عدد لیتر (littre’s glands) غدد موکوسی هستند که در امتداد تمام طول مجرا یافت می شوند ولی در بخش پاندولی فراوانترند  اپی تلیوم پیشابراه اسفنجی نیز مطبق کاذب است که از بین سلولهای پوششی آن سلولهای ترشح کننده موکوسی قرار دارند. در لایه مخاطی پیشابراه ناحیه آلت فرورفتگی های زیادی وجود دارد که به شاخه های عمقی مجرای غدد موکوسی راه پیدا می کند . در قسمت انتهایی اپی تلیوم پیشابراه آلتی تبدیل به مطبق سنگفرشی می‌شود . این اپی تلیوم فضای ناویکولار را نیز پوشانده است که در مئای خارجی تبدیل به اپی تلیوم شاخی می شود

جنین شناسی پیشابراه

در طی هفته چهارم تا هفتم جنینی تکامل دیواره اوروکتال (urorectal septum) کلواک را به دو قسمت کانال آپورکتال (Aporectal canal) و سینوس ادراری تناسلی اولیه (primitive urogenital sinus) تقسیم می کند . در قسمت سینوس ادراری تناسلی اولیه سه بخش قابل تشخیص و تمایز می باشد

1 ـ بالاترین و بزرگترین بخشی که طی مراحل تکامل مثانه را درست می کند

2 ـ بخش لگنی سینوس ادراری تناسلی که در جنس مذکر تبدیل به مجرای پروستاتیک و غشایی می شود

3 ـ سینوس ادراری تناسلی قطعی که به پیشابراه آلتی تکامل می یابد

پوشش مجرای پیشابراهی در هر دو جنس منشأ آندودرمی داشته در حالیکه بافت همبند اطراف مجرای پیشابراه و عضلات صاف پیرامون آن از مزودرم تنه ای مشتق شده اند . در انتهای ماه سوم پوشش اپی تلیوم مجرای پروستاتیک افزایش یافته و تعدادی جوانه به خارج می سازد که به مزانشیم اطراف نفوذ کرده و در مردان به غدد پروستات تکامل می یابد

اتیولوژی

 

کلمات کلیدی :

تحقیق بررسی تأثیر آموزش بر روی آگاهی و نگرش بیماران هموفیل تحت ف

 

  تحقیق بررسی تأثیر آموزش بر روی آگاهی و نگرش بیماران هموفیل تحت فایل ورد (word) دارای 29 صفحه می باشد و دارای تنظیمات و فهرست کامل در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد تحقیق بررسی تأثیر آموزش بر روی آگاهی و نگرش بیماران هموفیل تحت فایل ورد (word)   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : توضیحات زیر بخشی از متن اصلی می باشد که بدون قالب و فرمت بندی کپی شده است

 

بخشی از فهرست مطالب پروژه تحقیق بررسی تأثیر آموزش بر روی آگاهی و نگرش بیماران هموفیل تحت فایل ورد (word)

زمینه پژوهش   3-
مروری بر مطالعات   4-
چارچوب پنداشتی   7-
اهداف پژوهش  
فرضیه های پژوهش   8-
تعریف واژه ها    9-
پیش فرضهای پژوهش  
روش پژوهش   
محیط پژوهش  
جامعه پژوهش  
نمونه پژوهش  
مشخصات واحدهای مورد پژوهش  
ابزارگردآوری داده ها   
اعتبار علمی ابزار  
اعتماد علمی ابزار  
تجزیه و تحلیل داده ها   
محدودیتهای پژوهش   12-
اهمیت پژوهش   
ملاحظات اخلاقی  
منابع فارسی   15-
منابع خارجی  

بخشی از منابع و مراجع پروژه تحقیق بررسی تأثیر آموزش بر روی آگاهی و نگرش بیماران هموفیل تحت فایل ورد (word)

- اسدی، احمدعلی. (1379) ، فرایند یادگیری و اصول آموزش به بیماران ، تهران: انتشارات بشری

- آذرگشیب ، اذن الله . (1376) ، روش های تحقیق در علوم پزشکی ، تهران: انتشارات لادن

- آیکوف. رزندان . گیلبرت . (1377) ، کنترل بافت سینوویال در بیماران هموفیلی ، ترجمه پیوندی . فریال ، فصلنامه کانون هموفیلی ایران ، سال سوم، شماره نهم و دهم

- احسانی و همکاران . (1379)‌،‌کودک بیمار، تهران : مؤسسه فرهنگی تور دانش

- اسدی ،‌خشایار. (1381) ، پیشرفتهای پزشکی در هموفیلی ، بنیاد امور بیماریهای خاص ، شماره 12 و 13

- انجمن هموفیلی ایران . (1377) ، هموفیلی ،‌نشریه آموزشی ، ج 4، شماره 2 ، تهران : انتشارات کانون هموفیلی ایران

- برونر، سودارث. (1379) ، هندبوک پرستاری داخلی و جراحی ، ترجمه کلاهی و همکاران ، تهران : انتشارات گلبان

- جلیلیان ، میترا. (1380) ، بررسی آگاهی و عملکرد پرستاران در مورد کاربرد داروهای شیمی درمانی رایج و استفاده از امکانات حفاظتی ، پایان نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه آزاد اسلامی

- چوپان ، علی اکبر (1381) . خدمات مرکز درمان جامع هموفیلی ایران ، فصلنامه کانون هموفیلی ، سال هفتم . شماره پانزدهم

- دفتر اروپایی سازمان جهانی بهداشت. (1380) ، تحقیق در ارتقای سلامت، ترجمه سعید پارسی نیا و همکاران ، ناشر: دفتر ارتباطات و آموزش بهداشت ، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

- رحیمی ، نسرین . (1377) ، اصول مبانی خدمات بهداشتی ، تهران : انتشارات شهرآب

- روان بد، شیرین . (1381) . گزارش کنگره جهانی هموفیلی ، فصلنامه کانون هموفیلی، سال هفتم ، شماره پانزدهم

- ساعتچی ، محمود. (1374) ، روانشناسی کاربردی بر مدیران در خانه ، مدرسه و سازمان ، تهران : مؤسسه نشر و ویرایش

-         صادقی ، محمود. امینی ، صفیه . محرز ، مینو. (1376) ، شیوع آنتی بادی بر علیه ویروس هپاتیت C در بیماران هموفیلی ، مجله بیماریهای عفونی و گرمسیری ، شماره 6 ، سال دوم

- لک ، منیژه . (1377) ، خونریزیهای مفصلی (همارتروز) و درمانهای پیشنهادی برای بیماران هموفیل . فصلنامه کانون هموفیلی ایران . سال سوم ، شماره 9 و 10

- نورانی ، معصومه . (1375) ، بررسی تأثیر آموزش بهداشت بر دانش و نگرش و عملکرد مادران دارای کودک هموفیل زیر 11 سال ، پایان نامه کارشناسی ارشد ، علوم پزشکی ایران

- هاریسون (2001) ، بیماریهای خون ، اصول طب داخلی هاریسون ، ترجمه میرزاده و نورایی ، تهران : انتشارات اشتیاق

 

بخشی از منابع و مراجع پروژه تحقیق بررسی تأثیر آموزش بر روی آگاهی و نگرش بیماران هموفیل تحت فایل ورد (word)

- Bastable S.(2000), Nurs as Educator : principle of teaching and learning , New york , Barttlet publishers

- Brunner L, Soddarth D. (2000), Medical Surgical Nursing , philadelphia, j.B.co

- Bulchek G, Gloskey. J. (2000) , Nursing Interventions, Essential Nursing treatment, philadelphia , N.B.Sanders

- Choud hary. U.P. (2000), Hemophilia , personal practice, Indian pediatric , 37: 45-

- Karimi, M. (2002) , Inherited coagulation disorders in southern Iran , Hemophilia , Nov8 (6): 740-

- lanzkowsky, philip. (2000), Manual of pediatric Hematology and oncology, third Edition

- Mannucci, pier M. (2002), Hemophilia and Related Bleeding disorders, Hematology ,

- Nazzaro, Ann marrie. (2000) , knowledge and health practices among the hemophilia population in the united states , Nationa hemophilia foundation, 116 west, 32 nd , st:11 th

- ortto , E.W.(1997) , clinical Hematology : principles procedures, correlations, uk: WB sanders co

- Potter P, perry A. (2003), foundamental of Nursing professional standard in Nursing practice, 4thed, St louic, Mosby

- Rich. R et al . (1999), Multidiciplinary interventions for the management of heart failure, Am Heart j, 138(5), 599-

- Shaw , sus man. (1999), Hemophilia: the facts, Nurs stand , vol 13(3) , oct 6, 39-

- Spitzer, ada. (2002), “Children’s knowledge of Illness and treatment expriences in hemophilia”, jornal of pediatric Nursing, february, vol: 17, No: 1 , 43-

- Springhouse. (2002), patient teaching , Reference manual , pennsylvania, p

- Stanhope, lancaster. (2000) , Community, public health Nursing, fifth edition, M. Mosby

- Taylor LL. (1997). Foundamental of Nursing, second Edition, philaderphia, j B lippincott co

زمینه پژوهش:

معمول ترین اختلالات انعقادی [1] ، هموفیلی [2] A  و B می باشد. هموفیلی A یک اختلال انعقادی وابسته به کروموزوم X می باشد که در آن سطح خونی فاکتور VIII انعقادی (AHF)[3] کاهش می یابد. هموفیلی B نیز یک اختلال وابسته به جنس می باشد که در آن سطح خونی فاکتور IX انعقادی (فاکتور کریسمس )‌[4] کاهش می یابد. علایم بالینی در هر دو نوع هموفیلی یکسان می باشد . شیوع [5] هموفیلی احتمالاً 20 در 000/100 مرد می باشد که در 80-85 درصد موارد مربوط به هموفیلی A می باشد. هر دونوع هموفیلی در بین تمام نژادها و در تمام قسمت های دنیا شیوع یکسانی دارد (لانزکوسکی [6] ، 2000 ، ص 302) . تقریباً تمام افراد گرفتار مردمی باشند. مادران و بعضی از خواهران آنها حامل هستند ولی دارای علایم نیستند. بیماری معمولا در اوایل کودکی و در دوران تازه به راه افتادن کودک شناخته می شود (برونر – سودارث ، هندبوک ، 1379 ، ص 399)

از علایم بیماری می توان به خونریزیهای مفاصل (همارتروز) [7] ، دستگاه ادراری (هماتوریا) [8] ، دهانی حلقی ، خونریزی دستگاه گوارش [9] و CNS [10] و خونریزی رتروپریتوان [11] اشاره نمود (لانزکوسکی ، 2000 ، ص 307)

بیماری هموفیلی در طول چند قرن اخیر به دلیل گرفتاری خانواده سلطنتی انگلستان در اروپا بیماری شناخته شده ای بوده است ملکه ویکتوریا (ملکه انگلستان ) [12] ناقل بیماری هموفیلی بود و پسر او به نام لئوپلد[13] هموفیلی داشت (اسدی ، 1381، ص 27)

انجمن هموفیلی ایران (1377) گزارش می دهد که در حال حاضر تعداد 3215 نفر بیمار هموفیل A و تعداد 668 نفر بیمار هموفیل B وجود دارند . رشد هموفیلی و سایر اختلالات انعقادی حدوداً در حد تشخیص یک فرد در یک روز است یعنی سالیانه 360 نفر که رقم قابل توجهی به نظر می رسد (ص 34)

بر طبق آمارهای سالیانه فدراسیون جهانی هموفیلی [14] از 83 کشور عضو این فدراسیون فقط 100 هزار نفر از بیماران با مشکلات انعقادی شناخته شده اند. در حالیکه برطبق محاسبات حداقل 400 هزار نفر از این بیماریها رنج می برند (روان بد ،‌1381 ، ص 11)

دولت ایران سالانه بالغ بر 20 میلیون دلار فقط برای واردات فراورده های خونی مورد نیاز بیماران هموفیل هزینه می کند. یک گرم فاکتور VIII انعقادی در بازارهای جهانی به قیمتی حدود 2 میلیون دلار فروخته می شود (چوپان ، 1381 ، ص 7)

علاوه بر گران بودن قیمت فاکتورهای انعقادی باید به هزینه های مربوط به موارد بستری برای کنترل خونریزی و اعمال جراحی مختلف ،‌مراقبتهای دندانپزشکی ، توانبخشی ، مبارزه با عوارض عفونی ناشی از تزریق فراورده های خونی ، واکسیناسیون و معضلات اجتماعی اقتصادی ناشی از عوارض بیماری که بر سیستم بهداشت و درمان کشور تحمیل می شود و بروز مشکلات مالی و عاطفی در خانواده بیماران نیز اشاره نمود

هدف از درمان در بیماری هموفیلی پیشگیری از خونریزی و کاهش دفعات آن ، جایگزینی ترکیبات خونی و فراورده های انعقادی و مراقبت به هنگام خونریزی می باشد (احسانی و همکاران ، 1379 ، ص 183)

بیماران باید بدانند نوع و مقدار داروها و فاکتورهای جایگزین به نوع و شدت هموفیلی آنها بستگی دارد و به دلیل نیمه عمر کوتاه فاکتورها انفوزیون آنها باید تکرار شود

همچنین آنها باید در مورد فعالیتهای ورزشی مجاز، انفوزیون دارو در منزل ، نحوه محافظت از وریدها ، محاسبه مقدار مورد نیاز فاکتورهای انعقادی و احتیاطات مورد لزوم جهت به حداقل رساندن دوره های خونریزی و بسیاری از موارد دیگر نیز اطلاعات کافی داشته باشند. آموزش نکات فوق می تواند به بهبود کیفیت زندگی بیماران[15]  و کاهش موارد ناتوانی آنان منجر شود. (اسپرینگ هاوز[16]، 2002، ص 974 و 976)

از سوی دیگر مطالعات متعددی نشان داده که بیماران از رویکرد برنامه ریزی شده و هماهنگ آموزش بیمار فوایدی را دریافت می‌نمایند. کاهش در طول مدت بستری، کاهش عوارض بیماری و تعداد دفعات پذیرش مجدد در بیمارستان و کاهش هزینه های درمانی و مراقبتی مزایایی هستند که بیماران از آن بهره برده و اکثراً به طور گسترده ای در پژوهش های آموزش بیماران ثبت شده اند( پارسی نیا و همکاران ، 1380 ، ص 145)

وسایل آموزشی بسیاری برای اجرای برنامه آموزش بیمار در دسترس است که در آنها از حواس بینائی و شنوائی فراگیرنده استفاده می شود. این وسایل شامل کتاب ها ، جزوات ، فیلم و اسلاید و … می باشد( رحیمی ، 1377 ، ص 39)

آموزش مفاهیم خود مراقبتی در پیشگیری از عوارض در بیماران هموفیل اهمیت بسزایی دارد که ضمن کاهش هزینه درمان و مراقبت به بهبود کیفیت زندگی آنان کمک بسزایی می کند. در رابطه با بیماران هموفیل تحقیقات نشان می دهد که خود آنان می توانند بهترین نقش را در کنترل بیماری داشته باشند لذا هسته مرکزی این پژوهش بر آموزش و بررسی تأثیر آن بر آگاهی بیماران استوار خواهد شد و از طرفی طبق تجارب کاری پژوهشگر و البته تحقیقات متعدد، این بیماران از نگرش مثبت برای ادامه برنامه های خود مراقبتی برخوردار نیستند لذا موضوع بررسی تأثیر آموزش بر آگاهی و نگرش بیماران هموفیل در رابطه با بیماری هموفیلی مدنظر پژوهشگر قرار گرفته است. امید است یافته های این پژوهش بتواند مرکز بیماریهای خاص را برای ارائه هرچه بهتر خدمات مشاوره ای و انتخاب برنامه های آموزشی مطلوب تر جهت بیماران و پرستاران شاغل در مراکز مراقبت از بیماران هموفیل یاری نماید تا بدینوسیله بتواند گامی مؤثر در بهبود و ارتقائ وضعیت بهداشتی این قشر بردارد

مروری بر مطالعات:

نورانی (1375) تحقیقی تحت عنوان بررسی تأثیر آموزش بهداشت بر دانش، نگرش و عملکرد مادران دارای کودک هموفیل زیر 11 سال انجام داده است. هدف از این تحقیق تعیین تأثیر آموزش بهداشت بر دانش ، نگرش و عمکلرد مادران دارای کودک هموفیل زیر 11 سال شهر تهران نسبت به مراقبت از فرزند ، پیشگیری از خونریزی و عوارض آن و همچنین تنظیم خانواده و مشاوره ژنتیک بود. در این پژوهش نیمه تجربی و کاربردی جامعه پژوهش را 76 نفر از مادران دارای کودک هموفیل زیر 11 سال تشکیل دادند. اطلاعات از طریق پرسشنامه و چک لیست جمع آوری گردید و برنامه آموزش به مدت 4 هفته به صورت سخنرانی و بحث گروهی و 2 جلسه آموزش چهره به چهره انجام گرفت. نتایج حاصل نشانگر افزایش معنی دار سطح آگاهی مادران (p=0.000) ، نگرش (P=.01) و سطح عملکرد (P=0.000) آنان نسبت به پیشگیری از هموفیلی، کنترل خونریزی و عوارض آن بود. همچنین در این پژوهش بین تحصیلات مادران و آگاهی آنان قبل از آموزش ، نگرش قبل از آموزش و نگرش پس از آموزش ارتباط معنی دار وجود داشت

نازارو، آن ماری[17] در سال 2000 تحقیقی تحت عنوان بررسی آگاهی و عملکردهای بهداشتی در بین جمعیت هموفیلی در ایالات متحده آمریکا انجام دادند. هدف از این پژوهش توصیفی تعیین آگاهی عمومی بیماران هموفیل ، نگرش و باورهای آنها درباره بیماری هموفیلی بود. 120 بیمار به شکل منظم تصادفی از بیماران 28 مرکز مراقبت هموفیلی و 8 انجمن هموفیلی محلی انتخاب شد. 25% از نمونه ها سن 13-21 ، 38% بالاتر از 21 سال و 38% والدین کودکان 9 سال به پائین بودند. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه ای با 105 سؤال بود که متن آن توسط پژوهشگر با پرسش از نمونه ها و از طریق تماس تلفنی پر شد. نتایج نشان داد که 58% از بیماران هموفیلی شدید داشتند، 16% متوسط و 24% از نوع خفیف آن را داشتند. 54% از پاسخ دهندگان بیان کردند که هموفیلی بر روی سلامت جسمی و توانائی تحرک آنها تأثیر دارد. 49% از موارد از بروز مشکلات در مدرسه یا محل کار خبر دادند. 29% از بیماران تأثیر منفی هموفیلی روی احساس خود ارزشی [18] را گزارش کردند. 23% از بیماران بیان کردند که بیماری هموفیلی باعث بروز مشکلات در ارتباط با سایر افراد برای آنان می شود. در رابطه با سطوح آگاهی 48% از بیماران دارای آگاهی بالا در رابطه با بیماری هموفیلی بوده ، 32% از آگاهی متوسط و 20% دارای آگاهی پائین در رابطه با بیماری هموفیلی بودند

اسپیتزر[19] در سال 2002 تحقیقی توصیفی تحت عنوان بررسی دانش و آگاهی کودکان مبتلا به هموفیلی در مورد بیماری و درمان آن در آمریکا انجام دادند. هدف از این تحقیق تعیین دانسته های کودکان هموفیل درباره بیماری و تجارب درمانیشان بود

نمونه مورد پژوهش شامل 20 کودک مبتلا به هموفیلی بین سنین 6-13 سال بود که هیچگونه مدرکی دال بر مشکلات شناختی نداشتند. اطلاعات در مورد تجارب کودکان هموفیل و درک آنها از این تجارب بوسیله مصاحبه جمع آوری شد. نتایج مطالعه نشان داد که 65% واحدهای مورد پژوهش مبتلا به هموفیلی متوسط و 35% مبتلا به هموفیلی شدید بودند

آگاهی بچه ها راجع به ماهیت بیماری و منشاء آن ، مشکل بزرگ بیماری (خونریزی ) ، ماهیت درمان و هدف آن ، بزرگترین تجارب درمانی (تزریق) مورد بررسی قرار گرفت

تجزیه و تحلیل داده ها نشان داد که اگرچه بچه های مبتلا در نمونه انتخابی بسیار علاقمند به کسب دانش در مورد بیماری و درمان آن بودند اما در این مورد اطلاعات کمی داشتند

کمبود اطلاعات به طور وسیع در زمینه چگونگی ابتلاء به بیماری هموفیلی و اهداف درمانی بود

در ضمن نتایج پژوهش نشان داد که سن و تجربه در آگاهی کودکان مبتلا نقشی ندارد

در پایان لزوم آموزش به کودکان مبتلا به هموفیلی مورد تأکید قرار گرفته است. (ص 43-51)

چهارچوب پنداشتی:

 

[1] – Caogulation disorder

[2] – Hemophilia

[3] – Anti Hemophilic Factor

[4] – Christmas Factor

[5] – Incidence

[6] – lanzkowsky

[7] – Hemurthrosis

[8] – Hemataria

[9] – GI Bleeding

[10] – General Nervous system

[11] – Retro peritoneal

[12] – Princess victoria

[13] – Leopold

[14] – World fedration of hemophilia (wfh)

[15] – Quality of life

[16] – Springhouse

[17] – Ann Marie Nazzaro

[18] – Self-worth

[19] – Spitzer

 

کلمات کلیدی :

مقاله بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان

 

  مقاله بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان تحت فایل ورد (word) دارای 50 صفحه می باشد و دارای تنظیمات و فهرست کامل در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان تحت فایل ورد (word)   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : توضیحات زیر بخشی از متن اصلی می باشد که بدون قالب و فرمت بندی کپی شده است

 

بخشی از فهرست مطالب پروژه مقاله بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان تحت فایل ورد (word)

چکیده:  
فصل اول  
کلیات  
کلیات  
پیشگفتار  
اسکار کلیه  
درجه‌بندی اسکار  
Intravenous pyelogram IVP  
سونوگرافی Ultrasonography  
فصل دوم  
اهداف و فرضیات  
فصل سوم  
روشها و مواد  
Methodsand Materials  
روش مطالعه:  
فصل چهارم  
نتایج Results  
نتایج:  
سن:  
فصل پنجم  
بحث Discussion  
بحث و نتیجه:  
منابع:  

بخشی از منابع و مراجع پروژه مقاله بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان تحت فایل ورد (word)

1) Rushton. HG & Greenfield. SP. “urinary tract infections in children”. The pediatric clinics of northamerica. (Pediatric urology), From WB Sanunders Company philadelphia, u>A, 1997:1133-

2) Shanon A & Feldman W & MC Donald peter. “Evaluation of renal scars by Technetium labeiled dimer captosuccinic of podiatrics. 1992; 120: 399-

3) Dairy Benador. MD & Nadine Benador. MD & Daniel O.Slosman. MD&Daniel Nussle. MD & Bernadette Mermillod, BSC and Eric Girardin MD. “Cortical sintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis”. The journal of pediatrics january”. 1994; 124: 17-

4) Alfred B.Kurt2 & william D.Middeton: ultrasound. First Edition. 1996; 401-

5) C.KEITH HAYDEN & LEONARD E.SWISCHK: Pediatric sonography, second Edition. 1993; 312-

6) RICHARD. E BEHRMAN & R. KLIEGMAN. GENSON NELSON TEXT BOOK of pediatric. “urinary tract Infection”. 16 th. 2000. chapter 546: 1621-

7) B. P BARRY & N. HALL & E.CORNFORD & etal: Improved ultrasound Detection of Reral scarring in children following urinary tract Infection”. elinical Radiology journal. 1998: 141-

8) Stokland E.Hellstrom& M.Hansoons etall: Reflux nephropathy in children”. British Medical journal. 1994: 235-

9) Strifejl & Bissetgs & kirks etal: “Nuclear cystography and renal sonography”. American journal of Roentgenology 1989; 152:115-

10) MT christian & Jhmc coll & JR Mackenzie. “Risk assessment of renal cortical scarring with urinarytract infection by clinical features and ultrasonography” Arch Disease child hood. 2000; 82: 376-

11) Scherzhc & Downstm & caesar R. “The selective use of dimer captosuccinic Asic renal scans in children with vesoureteral reflux”. Journal of urology 1994, 152: 628-

12) Jodalu & sverker H: “urinary Tract Infection pediatric nephrology”.martin Barrat. four Edition. 1999; 835-

13) Melis-k & vandeviver- J & Hoskents-C & etal. “Involvement of the renal paranchyma in acute urinary tract Infection: The contribution of 99 mtc dimercaptosuccinic acid scan; 1992 Jul: 151(7): 536-

چکیده

عفونتهای ادراری یکی از شایعترین عفونتهای دوران کودکی می‌باشد شایعترین عارضه طولانی مدت پیلونفریت حاد ایجاد اسکار کلیوی است (بخصوص در نوزادان کودکان) که ممکن است عملکرد کلیوی را مختل کرده و منجر به عوارضی چون هایپرتانسیون، نارسایی کلیه و کاهش رشد بدن شود بنابراین تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است برای تشخیص اسکار از روشهای مختلف تصویربرداری از جمله اسکن DMSA IVP و سونوگرافی استفاده می‌شود. دقیقترین و حساسترین روش اسکن DMSA می‌باشد ولی از آنجا که سونوگرافی بدون ضرر، در دسترس و ارزان قیمت است می‌تواند بعنوان روشی جایگزین بکار رود. در این پایان نامه که بطریق کارآزمایی بالینی انجام شده است مقایسه‌ای بین روش سونوگرافی کلیه و اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی در کودکان انجام گردیده است. 31 بیمار در فاصله زمانی 6 ماه مورد بررسی قرار گرفتند و در تمام بیماران حداقل 3 ماه پس از UTI بررسی صورت گرفت و فاصله انجام اسکن DMSA و سونوگرافی حداکثر دو روز بوده است. کلاً 62 کلیه مورد مطالعه قرار گرفت و تمام سونوگرافیها بدون اطلاع از نتیجه اسکن DMSA و توسط یک رادیولوژیست و با دو نوع پروب فرکانس 35 MHz و 5-75MHz و با دستگاه سونوگرافی  انجام گرفت

20 بیمار مونث (65%) و 11 بیمار مذکر (35%) بوده‌اند. سن بیماران بین یک ماه تا 5 سال بود. در نتیجه اسکن 22 کلیه اسکار کلیوی گزارش شد که 13 کلیه حاوی اسکارهای متعدد و 9 کلیه حاوی اسکار منفرد بودند در نتیجه سونوگرافی 12 مورد از این موارد مثبت اسکن هم اسکار گزارش شد. گزارش اسکار سونوگرافی بر اساس وجود 5 کرایتریا بود 1- نزدیکی اکوی سینوس به کورتکس 2- خوب دیده نشدن پیرامیدها 3- نامنظمی حدود 4- خوب دیده نشدن اکوی کپسول کلیه 5- اتساع کالیسی تمام مواردی که در اسکن اسکار داشته و در سونوگرافی بدون اسکار بودن حاوی اسکار منفرد بودند. با توجه به نتایج بدست آمده سونوگرافی در این مطالعه از حساسیت (%89) sensitivity و ویژگی (%86) specifiy و دقت (%83)accuracy برخوردار بوده است میزان (%89)ppv و NPV در حدود (%54) گزارش گردیده است که می‌توان با توجه به ضریب توافق %61 سونوگرافی اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی سونوگرافی را بعنوان یک روش تشخیصی مفید جایگزین اسکن DMSA نمود

کلید واژه‌ها

سونوگرافی- اسکن DMSA- اسکار کلیوی- پیلونفریت

کلیات

پیشگفتار

در طی دهه گذشته اطلاعات سودمندی درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراری از عفونتهای شایع دوران کودکی است که علاوه بر مشکلات و نگرانیهای مربوط به علائم حاد بیماری عوارض دراز مدت آن مثل هیپرتانسیون و نارسایی مزمن کلیه از اهمیت بسزایی برخوردار است. بیشتر موارد uncomplicated UTI به وسیله خانواده بزرگی از باسیل‌های هواری گرم منفی که به عنوان آتتروباکتریاسه شناخته می‌شوند و ایجاد می‌شود این خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌های سالمونلا می‌باشد. از تمام اینها Eoli بیشترین ارگانیسم جدا شده و مسئول تقریباً 80 درصد موارد UTI می‌باشد. شایعترین ارگانیسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافیلوکوکوس و اتتروکوکوس (Enterococcus) می‌باشد. (1) علائم بالینی و یافته‌های کلاسیک UTI اغلب در کودکان با سن بالاتر تظاهر می‌کند ولی در کودکان کم سن و سال علائمی نظیر تب، بی‌قراری، کاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممکن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در کودکان بزرگتر تکرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوریت در ادرار کردن، شب ادراری علائم شایعی هستند

به طور کلی UTI در کودکان ممکن است علامتدار و یا بی علامت باشد آنهایکه علامت دارند ممکن است به مثانه محدود شده باشند (سیستیت) و یا ممکن است سیستم‌های جمع کننده بالاتر را درگیر کنند (اورتریت یا پلئیت) و یا بداخل پارانشیم کلیه گسترش پیدا کنند (پیلونفریت) پیلونفریت حاد شدیدترین نوع UTI است که نه تنها احتمال ایجاد عارضه را افزایش می‌دهد بلکه در بسیاری موارد ایجاد آسیبهای غیرقابل برگشت می‌کند. (4)

در کودکان با سن بالاتر، پیلونفریت حاد با تب یا تندرسن پهلوها که همراه پیوری و کشت مثبت ادراری است تظاهر می‌کند. در اغلب موارد در بررسی‌های آزمایشگاهی افزایش WBC سرم به همراه افزایش ESR و CRP مشاهده می‌شود (1) در ابتدای قرن بیستم میزان Mortality ناشی از پیلونفریت حاد در شیرخواران و نوزادان 20% بود که امروزه با پیشرفت راههای تشخیص سریع و درمانهای آنتی بیوتیکی به صفر رسیده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترین زمینه‌ برای ایجاد پیلونفریت در دوران کودکی محسوب می شود که انسیداسن یک در 250 دارد. (1) احتمال ابتلا به پیلونفریت حاد و بدنبال آن اسکار کلیوی به شدت VUR بستگی دارد. شدیدترین عارضه طولانی مدت UTI در دوران کودکی اسکار کلیوی است در پاره‌ای از مطالعات ریفلاکس نفروپاتی سلول 15-10% موارد نارسایی مزمن کلیه بوده است. (2) در بررسی انجام شده در سال 1994 در آمریکا پیلونفریت و ریفلاکس VUR حدود 3/8% کل علل نارسایی مزمن کلیه را شامل می‌شده است (4 و2). هیپرتاسیون نیز از عوارض دراز مدت ناشی از پیلونفریت می‌باشد اسکار پیلونفریتی شایعترین بیماری پارانشیسمی یکطرفه کلیه بوده و یکی از علل شایع هایپرتانسیون در اطفال و نوجوانان می‌باشد. ریسک هایپرتانسیون در بیماران با اسکار کلیوی متفاوت بوده و آمارها بین 13%-6% می‌باشد. بررسی‌های تجربی همراه با مشاهدات کلینیکی به روشنی ثابت کرد که عفونت نقش عمده‌ای در ایجاد اسکار کلیوی غیرقابل برگشت دارد. (4)

نوزادان و کودکان بعد از ابتلا به پیلونفریت شدیداً در خطر ایجاد اسکارهای کلیوی قرار می‌گیرند. از آنجا که وجود اسکار در کلیه بیماران مبتلا به UTI، یکی از یافته‌های مهم در پی‌گیری بیمار از نظر انجام VCUG یا دیگر روشهای بررسی است(1) لذا تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است

روشهای مختلفی جهت تشخیص اسکار کلیه وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند که به تفصیل گفته خواهد شد. اینکه در تشخیص اسکار از کدام روش استفاده کنیم لازم است به مزایا و معایب هر کدام از روشها توجه کنیم و با توجه به شرایط بهترین روش را انتخاب نماییم. (2)

 

اسکار کلیه

پاتوژتر: مطالعات تجربی انجام گرفته نشان داده‌اند که پاسخ التهابی حاد که باعث از بین بردن باکتری می‌شود باعث آسیب به بافت کلیوی و در نتیجه اسکار کلیوی می‌شود. شروع روند از موقع جایگیری باکتری در پارانشیم کلیه شروع می‌شود (در واقع از زمانی که پاسخهای ایمنی و التهابی برانگیخته می‌شوند). پاسخ التهابی به دنبال جایگیری باکتری زنده اتفاق می‌افتد. به همین دلیل باکتری کشته شده نمی‌تواند سبب اسکار کلیوی شود و به نظر می‌رسد که پاسخ التهابی حاد تاثیر بیشتری در پیشرفت به سمت آسیب دائم کلیه دارد. التهاب، آنزیمهای توکسیک نظیر لیزوزیم را به درون گرانولوسیت‌ها و داخل توبولهای کلیه آزاد می‌کند و بدنبال آن سوپراکسید آزاد می‌شود

در نظریه دیگری که توسط آقایان هیل و کلارک مطرح شد، گفته شده که در عفونت حاد کلیه، انقباض عروق و انسداد آرتریولها و مویرگها در اثر گرانولوسیتها منجر به اسکیمی بافت کلیه می‌شود. ایسکمی باعث تغییراتی در عملکرد سلولهای توبولار می‌شود و این تغییرات منجر به آزادسازی سوپراکسید موجود درون سلولی می‌شود. طی خونرسانی مجدد به بافت ایسکمیک، سوپراکسید مقداری اکسیژن رادیکال می‌سازد که نه تنها بر روی باکتریها اثر کشندگی دارد. بلکه بر روی سلولهای احاطه کننده توبولها هم اثر کشندگی دارد. مرگ سلولهای توبولار باعث راهیابی محصولات التهابی به داخل فضای بین بافتی و سپس سبب آسیبهای فراوانی می‌شود. بنابراین آسیب بین بافتی ناشی از سوپراکسید حاصل از آنزیمهای توکسیک و ایسکمی است که نهایتاً به سمت اسکار کلیوی غیرقابل برگشت پیشرفت می‌کند. (1)

ارتباط بین VUR شدید و اسکار کلیوی بخوبی مشخص شده است. بنابراین VUR یکی از مهمترین علل زمینه‌ای برای اسکار کلیوی می‌باشد. در مورد نقش عفونت در ایجاد اسکار کلیه باید گفت که اسکار جدید یا پیشرونده تقریباً همیشه همراه با یک سابقه از ابتلا به UTI می‌باشد. (1) در ضمن ارتباط روشنی بین حملات پیلونفریت و شیوع اسکار کلیوی وجود دارد. (1) تاخیر در اقدام به ارزیابی کودکانی که سابقه دوبار یا بیشتر ابتلا به UTI داشته‌اند احتمال ایجاد اسکار دائمی را، شدیداً افزایش می‌دهد. (3)

 

درجه‌بندی اسکار

 

کلمات کلیدی :